WNIOSEK O WSZCZĘCIE POSTĘPOWANIA
W SPRAWIE NADANIA STOPNIA DOKTORA

APPLICATION FOR INITIATION OF PROCEEDINGS FOR AWARD OF A DOCTOR'S DEGREE

Część 1 | Wypełnia osoba ubiegająca się o nadanie stopnia doktora – czytelnie

Part 1 | To be completed by the person applying for a doctoral degree – legibly

Imię i nazwisko Name and surname
Numer pesel Pesel number
Data i miejsce urodzenia Date and place of birth
Adres zamieszkania Home address
Adres korespondencyjny Correspondence address
Numer telefonu Telephone number
Adres email Email address

Przewodnicząca/y Rady Naukowej Dyscypliny

Chairman of the Scientific Council of the Discipline

Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza w Poznaniu

Adam Mickiewicz University in Poznań

prof. dr hab.

za pośrednictwem

through

Prorektora ds. Kadr i Szkół Doktorskich

Vice-Rector for Human Resources and Doctoral Schools

prof. dr hab. Piotra Pawlucia

Zwracam się z wnioskiem o nadanie stopnia doktora w dziedzinie nauk (I am applying for for the award of the doctoral degree in the field)

w dyscyplinie (in discipline)

Temat rozprawy doktorskiej (subject of the doctoral dissertation):

Oświadczam, że zapoznałam/em się z klauzulą informacyjną RODO dla osób wnioskujących o nadanie stopnia doktora (I declare that I have read the GDPR information clause for persons applying for a doctoral degree).

Data	Podpis kandydata

Date	Candidate’s signature

Część 2 | Adnotacja pracownika przyjmującego wniosek

Part 2 | Annotation of the employee accepting the application

Data wpływu, podpis pracownika:

Date of receipt, employee’s signature

Część 3 | Załączniki

Part 3 | Appendices

Oświadczenie o dyscyplinie, w której ma być nadany stopień doktora, a jeżeli stopień doktora ma być nadany w dziedzinie – oświadczenie o dziedzinie.

Identification of the discipline in which the doctoral degree is to be awarded, and if the doctoral degree is to be awarded in a field of science – identification of the field of science.

Dokument poświadczający znajomość nowożytnego języka obcego na poziomie biegłości co najmniej B2 (certyfikat, suplement do dyplomu) lub wniosek o przeprowadzenie egzaminu z języka obcego.

Documents confirming the knowledge of a modern foreign language at the proficiency level of at least B2 (certificate, diploma supplement) or an application for a foreign language exam.

Życiorys.

Curriculum vitae.

Pozytywna opinia promotora, a jeżeli wyznaczono większą liczbę promotorów– wszystkich promotorów.

Positive opinion of a supervisor, and if more than one supervisor was appointed - all supervisors.

Informacja o dorobku publikacyjnym przedstawionym w postępowaniu.

Information about the publication achievements presented in the procedure.

Odpis dyplomu potwierdzający uzyskanie tytułu zawodowego magistra, magistra inżyniera albo równorzędnego lub dyplomu, o którym mowa w art. 326 ust. 2 pkt 2 lub art. 327 ust. 2 ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce, dającego prawo do ubiegania się o nadanie stopnia doktora w państwie, w którego systemie szkolnictwa wyższego działa uczelnia, która go wydała.

Copy of the diploma certifying the award of the degree of master, master engineer or equivalent, or the diploma referred to in Article 326 section 2 item 2 or Article 327 section 2 of the Act, The Law on Higher Education and Science entitling the candidate to apply for the award of the degree of doctor in the country where the higher education institution which awarded the degree is part of the higher education system of that country.

Cztery egzemplarze rozprawy doktorskiej w formie pisemnej oraz na elektronicznym nośniku danych w formacie pdf – jeżeli rozprawa doktorska jest praca pisemną.

Four copies of the doctoral dissertation in written form and on an electronic data carrier in pdf format - if the doctoral dissertation is a written work.

Zaakceptowany przez promotora raport JSA potwierdzający sprawdzenie rozprawy doktorskiej określonej w pkt. 1 z wykorzystaniem Jednolitego Systemu Antyplagiatowego (JSA) określonego w art. 351 ust. 1 ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce.

Report accepted by the supervisor confirming the verification of the doctoral dissertation specified in item 1 with the use of the Single Anti-Plagiarism System specified in Article 351 item 1 of the Act. The Law on Higher Education and Science.

Streszczenie rozprawy doktorskiej w języku angielskim (w przypadku rozprawy doktorskiej przygotowanej w języku obcym również streszczenie w języku polskim; jeżeli rozprawa nie jest pracą pisemną dołącza się opis w językach polskim i angielskim).

Summary of the doctoral dissertation in English, and in the case of a doctoral dissertation prepared in a foreign language, also a summary in Polish; if the doctoral dissertation is not a written work, a description in Polish and English shall be attached.

Część 4 | Klauzula informacyjna dla osób wnioskujących o nadanie stopnia doktora.

Part 4 | GDPR information clause for external PhD candidates

Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), Uniwersytet im. Adama Mickiewicza w Poznaniu informuje, iż:

According to Art. 13 of Regulation (EU) 2016/679 of the European Parliament and of the Council of 27 April 2016 on the protection of individuals with regard to the processing of personal data and on the free movement
of such data, and repealing Directive 95/46/EC (General Data Protection Regulation ), University of Adam Mickiewicz in Poznań informs that:

Administrator

Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Uniwersytet im. Adama Mickiewicza w Poznaniu z siedzibą przy ul. H. Wieniawskiego 1, 61-712 Poznań.

Controller - The Controller of your personal data is Adam Mickiewicz University in Poznań with the head office at Wieniawskiego 1,
61-712 Poznań.

Inspektor Ochrony Danych

Administrator danych wyznaczył Inspektora Ochrony Danych – kontakt mailowy iod@amu.edu.pl. Z IOD można kontaktować się w sprawach dotyczących przetwarzania Pani/Pana danych osobowych przez UAM oraz korzystania z Pani/Pana praw związanych z przetwarzaniem danych osobowych.

Data Protection Officer - The Controller appointed a Data Protection Officer - contact via e-mail iod@amu.edu.pl. You can contact the DPO in matters related to the processing of your personal data by UAM and the use of your rights related to the processing of personal data.

Cel i podstawa prawna przetwarzania

Pani/Pana dane przetwarzane będą:

w celu wszczęcia i przeprowadzenia postępowania w sprawie nadania stopnia doktora w Uniwersytecie im. Adama Mickiewicza w Poznaniu, o które Pani/Pan wnioskuje a także w celach statystycznych i archiwizacyjnych. Podstawą do przetwarzania danych jest wypełnienie obowiązku prawnego – ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce (Dz. U. z 2024 r. poz. 1571 t.j., z późn. zm.), wynikającego z art. 185-197, 345, 348, 355 oraz aktów wewnętrznych uczelni - na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO;

w celach wynikających z przepisów księgowych, podatkowych i o rachunkowości - na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO;

w celu wykonania umowy lub podjęcia działań na żądanie osoby przed zawarciem umowy - na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b RODO;

w celu ustalenia, dochodzenia i obrony w razie zaistnienia wzajemnych roszczeń - na podstawie art. 6 ust. 1 lit. f RODO, tj. prawnie uzasadnionego interesu Administratora.

Purposes of processing and legal basis - Your personal data will be processed: in order to initiate and carry out the procedure for conferring a doctoral degree at the Adam Mickiewicz University in Poznań, for which you are applying, as well as for statistical and archiving purposes. The basis for data processing is the fulfillment of a legal obligation - the Act of July 20, 2018 The Law on Higher Education and Science (Journal of Laws of 2024, item 1571, consolidated text as amended), resulting from art. 185-197, 345, 348, 355 and internal acts of the university - pursuant to art. 6 sec. 1 lit. c GDPR; for purposes resulting from accounting, tax and accounting regulations - pursuant to art. 6 sec. 1 lit. c GDPR; in order to perform the contract or take action at the request of the person before concluding the contract - pursuant to art. 6 sec. 1 lit. b GDPR; in order to establish, investigate and defend in the event of mutual claims - pursuant to art. 6 sec. 1 lit. f GDPR, i.e. the legitimate interest of the Administrator.

Okres przechowywania danych

Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą:

do czasu realizacji celu do jakiego zostały zebrane - a następnie zostaną poddane archiwizacji i będą przechowywane przez 50 lat;

przez okres wynikający z przepisów księgowych, podatkowych i o rachunkowości;

w przypadku zaistnienia wzajemnych roszczeń, przez okres trwania postępowania, a następnie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa;

Data storage period - Your data will be retained for: until the purpose for which they were collected - and then they will be archived and stored for 50 years; for the period resulting from accounting, tax and accounting regulations; in the event of mutual claims, for the duration of the proceedings, and then for the period and to the extent required by the provisions of generally applicable law.

Odbiorcy danych

Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być podmioty, którym Administrator zleca wykonanie określonych czynności, z którymi wiąże się konieczność przetwarzania danych osobowych (podmioty przetwarzające), w szczególności operatorzy systemów informatycznych, operatorzy systemów e-mail, kancelarie prawne, podmioty księgowe i audytorskie.

Pani/Pana dane osobowe mogą być także udostępnione podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa a także upoważnionym pracownikom i współpracownikom Administratora, którzy przetwarzają Pani/Pana dane w związku z postępowaniem o nadanie stopnia doktora.

Pani/Pana dane osobowe zostaną zamieszczone w BIP oraz w Zintegrowanym Systemie Informacji o Nauce i Szkolnictwie Wyższym POLON.

Data recipients - The recipients of your personal data may be entities commissioned by the Administrator to perform specific activities that require the processing of personal data (processing entities), in particular IT system operators, e-mail system operators, law firms, accounting and auditing entities. Your personal data may also be made available to entities authorized under the law as well as authorized employees and associates of the Administrator who process your data in connection with the procedure for conferring a doctoral degree. Your personal data will be included in the Public Information Bulletin and in the POLON Integrated Information System on Science and Higher Education.

Prawa związane z przetwarzaniem danych

prawo dostępu do danych osobowych, w tym prawo do uzyskania kopii tych danych przysługuje w ramach przesłanek i na warunkach określonych w art. 15 RODO,

prawo do żądania sprostowania (poprawienia) danych osobowych przysługuje w ramach przesłanek i na warunkach określonych w art. 16 RODO,

prawo do usunięcia danych – przysługuje w ramach przesłanek i na warunkach określonych w art. 17 RODO,

prawo ograniczenia przetwarzania – przysługuje w ramach przesłanek i na warunkach określonych w art. 18 RODO,

prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania – przysługuje w ramach przesłanek i na warunkach określonych w art. 21 RODO,

prawo do przenoszenia danych osobowych - przysługuje w ramach przesłanek i na warunkach określonych w art. 20 RODO,

prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego (Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych),

Rights related to data processing: the right to access personal data, including the right to obtain a copy of this data covered by the law under the conditions and conditions in art. 15 GDPR, the right to request rectification (correction) of personal data is granted under the conditions and under the conditions set out in art. 16 GDPR, the right to delete data - is granted under the conditions and under the conditions set out in art. 17 GDPR, the right to limit processing - is available under the conditions and under the conditions set out in art. 18 GDPR, the right to object to the processing - is entitled under the conditions and under the conditions set out in art. 21 GDPR, the right to transfer personal data - is granted under the conditions and under the conditions set out in art. 20 GDPR, the right to lodge a complaint with the supervisory body (President of the Personal Data Protection Office.

Obowiązek podania danych i konsekwencje niepodania

Podanie danych osobowych wymaganych przez przepisy prawa jest obowiązkowe, wynika z ustawy, aktów wykonawczych / przepisów uczelnianych i jest konieczne do realizacji celu, dla którego zostały zebrane. Odmowa podania wymaganych danych uniemożliwi realizację celów, dla których dane zostały zebrane.

Obligation to provide data and consequences of not providing data - Providing personal data required by law is mandatory, results from the Act, executive acts / university regulations and is necessary to achieve the purpose for which they were collected. Refusal to provide the required data will make it impossible to achieve the purposes for which the data was collected.

Podpis kandydata

Candidate’s signature